医疗器械注册证、变更文件补发申请表
医疗器械注册证 、变更文件补发申请表 受理号： ＿＿＿＿＿＿＿ 国家食品药品监督管理总局 医疗器械注册证/变更文件补发申请表 产品名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注册证编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
| 医疗器械注册证、变更文件补发申请表 |
|
受理号：＿＿＿＿＿＿＿ 国家食品药品监督管理总局 医疗器械注册证/变更文件补发申请表 产品名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注册证编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 国家食品药品监督管理总局 填表说明 1.本表依据《医疗器械注册管理办法》等相关文件规定制定，用于医疗器械注册证补发申请。 2.本表可从国家食品药品监督管理总局网站下载。 3.要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“∕”。因申请表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。 4.申请时应一并提交含有申请表内容（含附件）的电子文档。 5.注册证编号系指申请补发的注册证编号。 6.产品名称应与申请补发的注册证及其变更文件载明内容一致。 7.产品类别及分类编码应根据申请补发的注册证编号相应内容填写。 8.申请人栏内容应与申请补发的注册证及其变更文件所载明有效内容一致。 9.境外注册人填写代理人栏。 10.进口医疗器械由注册人或代理人签章。境内医疗器械由注册人签章。 11.如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明。 注：填表前，请详细阅读填表说明 |
| 产品名称 | | |||||
| 产品类别 | 第二类□第三类□ | |||||
| 分类编码 | 68__ __ | |||||
| 结构特征 | 有源□无源□体外诊断试剂□ | |||||
| 境内/进口 | 境内□进口□ | |||||
| 注册人 | 名称 | | ||||
| 住所 | | |||||
| 联系人 | | 电话 | | |||
| 传真 | | 电子邮箱 | | |||
| 邮编 | | 组织机构代码 | | |||
| 注册人所在地 | | |||||
| 代理人 | 名称 | | ||||
| 住所 | | |||||
| 邮编 | | |||||
| 联系人 | | 电话 | | |||
| 传真 | | 电子信箱 | | |||
| 代理人所在地 | | 组织机构代码 | | |||
| 补发内容 |
注册证□变更文件□附件□ （请在其他需说明的问题中载明申请补发附件名称） |
|||||
| 应附资料 | ||||||
|
1.申请补发医疗器械注册证书的原因及情况说明 2.指定的媒体上登载遗失声明的证明材料 3.申请人出具的所提交材料真实性的自我保证声明 |
□ □ □ |
|||||
| 其他需要说明的问题 | ||||||
| | ||||||
|
注册人/代理人（签章） 填表人（签字） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 |
||||||
在线客服